[서식1]

제13회 부산광역시 사회공헌장 수상 후보자 추천서

1. 추천부문 : 나눔/섬김/베풂 부문    ※ 개인(○), 기업·단체(  )

2. 추천인·후보자 인적사항

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ~ ) · ( ~ ) · ( ~ ) 현 ( ~ )
공적내용	“주요공적 사항” 개조식으로 요약

《 추천 시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택·사무실) 등 인적사항과, 주요경력을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

④ 필수 기재사항(*표시)

□ 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 전화 또는 휴대전화

□ 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화

[서식2]

공적요약서(개인)
성명(한자)	홍길동 (洪吉東)			사 진 (반명함판) 3x4cm
생년월일	571010
나이(성별)	만 00세 (남)
소속 (도로명주소)	가나다라마바사(주) (부산광역시 연제구 중앙대로 1001)
직위	대표이사
추천부문	나눔/섬김/베풂		수공기간	25년 10월
공적요약
< 작성 예시(최대한 계량화) > - 심사자료로 쓰이므로 공적내용을 구체적으로 계량화하여 개조식으로 작성, 미사어구는 사용하지 않음, 2장 이내 - ○ ‘93년부터 현재까지 25년간 소외계층을 위해 봉사활동, 기부 등 나눔을 실천해옴 ○ ‘93년 4월부터 000 봉사원으로 활동하여, 현재까지 36,319시간 이상 봉사 ○ ’97년부터 복지관 무료급식 활동에 주 3회 참여하였고, 2002년부터 주5회 참여 ○ ‘95년 00동 지하철 공사현장 가스폭발사고, ‘03년 00 지하철 화재참사, 00 소방헬기 추락사고, ‘16년 00시장 화재 이동무료급식 봉사 등 재해 및 재난지역 구호봉사활동 ○ 큰 딸과 작은 딸이 어머니 소속 봉사회에 가입하여 대를 이어 봉사활동을 실시하고 있으며, 할머니와 어머니의 영향으로 2012년 3월에는 손자, 손녀가 각각 봉사회에 가입하여 주말에는 3대가 함께 봉사활동에 참여함 ○ 1992년 5월부터 2010년 12월까지 저소득 청소년들의 자립지원에 뜻을 함께하는 사람들과 함께 00 장학회를 결성하여 30여명의 학생들에게 연 15만원을 지원하는 것을 비롯하여 인도주의 활동을 위한 재원조성을 위해 약 4,000만원을 기부함 ○ ‘07년부터 저소득 노인가구를 대상으로 월 2회 이상 대상자댁을 방문하여 물품 전달, 가사서비스 지원 등 0000 결연활동 ○ 2005년부터 000지구협의회 주관 0000 결연어르신 합동 생신잔치 개최 및 진행
과거 포상이력(훈장·포장·대통령표창·국무총리표창·장관표창·시장표창) 모두 기재
수여일(연월일)		포상명(공적부문)
2017. 10. 10.		보건복지부장관표창(사회복지유공)

공적요약서(단체)
단체명 (도로명주소)	가나다라마바사(주) (부산광역시 연제구 중앙대로 1001)			사 진 (반명함판) 3x4cm 기관, 단체 로고
대표자(한자)	홍길동 (洪吉東)
설립일자	1998. 10. 10.
추천부문	나눔/섬김/베풂		수공기간	21년 6월
공적요약
< 작성 예시(최대한 계량화) > - 심사자료로 쓰이므로 공적내용을 구체적으로 계량화하여 개조식으로 작성, 미사어구는 사용하지 않음, 2장 이내 - ○ ‘98년 설립이후 현재까지 20년간 복지사각지대에 놓인 어려운 이웃을 발굴·지원하는 등 나눔실천(구좌수 5,244구좌, 1구좌당 1,000원) - ‘98년~’11년 어려운 이웃돕기 사업추진(1,309명, 72,510천원) - ‘04년 연말 어려운 이웃과 함께하는 송년의 밤 행사(120명, 10,000천원) - ‘10년~’11년 저소득 다문화가정 모국방문 지원(2명, 2,000천원) - ‘10년~’15년 글로벌 인재육성사업 장학금 지원(75명, 99,000천원) - ‘16년에서 현재까지 복지사각지대 및 위기가정 발굴 지원(73명, 36,750천원) - ‘17년 7~8월 저소득 어르신 실버카 지원사업(110대, 10,000천원) - ‘17년 8월 저소득 가정 청소년 장학금 지원(24명, 12,000천원) ○ ○
과거 포상이력(훈장·포장·대통령표창·국무총리표창·장관표창·시장표창) 모두 기재
수여일(연월일)		포상명(공적부문)
2017. 10. 10.		보건복지부장관표창(사회복지유공)

[서식3]

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

[서식4]

시장표창에 대한 동의서

(피추천인 개인용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 시장표창 대상자로 추천됨에 따라 부산광역시 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 시장포상업무지침 상의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 시장포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 시장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.    .    .

(피추천인 성명)                    (날인 또는 서명)

부산광역시장 귀하

시장포상에 대한 동의서

(피추천인 단체용)

□ 인적사항

기관(단체)명		대표자 성명
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 기관․단체는 시장포상 대상자로 추천됨에 따라 공적사항이 사실임을 확인하고, 부산광역시 및 추천 기관․단체에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 개인정보를 수집․보유하는 것, 포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 기관․단체 정보를 이용하는 것에 동의합니다. 또한, 포상 관련 민원이 야기되거나 포상업무지침상의 추천제한사유에 해당되어 시장포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 포상추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

년    월    일

(00 기관‧단체명)                  (직인 또는 대표 서명)

부산광역시장 귀하