1. 지원대상자 인적사항
지 원 대상자명				지원대상자 생년월일					성별/연령	/
주 소
실 제 동거인수	(본인포함) 명			동거인현황 (본인포함)		□①노인( )명 □②장애인( )명 □③환자( )명 □④해당사항 없음( )명
세대유형	□①한부모가정 □②소년소녀가장 □③독거노인가정 □④장애인가정 □⑤장애인 아닌 환자 가정 □⑥자신혼자 □⑦기 타(저소득가정)
생활유형	□①국민기초생활보장 수급자 □➁차상위 □③기타( ) □④해당사항없음
참고사항 ※
※ 이외의 참고해야 할 사항이 있다면 작성바랍니다.
2. 사업신청 내역
사업신청 분야		신청분야 : 백내장 수술
		발생시기 : 년 월
3. 지원 필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술
지원의 필요성 ․ 치료상태 및 현황 포함
신용불량 유 무			□①유 □②무
본 의료지원사업 연계 후 향후 계획			□① 기존의 서비스 대상자로 서비스 연계 유지 □② 신규 대상자로 새로운 서비스 연계 □③ 대상자의 욕구에 맞는 타 기관으로 연계 □④ 종료

밝은성모안과 백내장 수술비 지원 사업 추천서

4. 과거 지원 여부
□ 긴급복지지원(진단명: 지원년도: ) □ 사랑의 열매(진단명: 지원년도: ) □ 기타: (진단명: 지원년도: ) □ 없음
5. 추천서 작성자
작 성 자 (조사자)	소속기관명		전화번호
	담당자명		E-mail
본 의료지원과 관련하여 개인정보 수집·이용에 동의 □

위와 같이 2021년 밝은성모안과 <백내장수술 의료지원사업>을 추천합니다.

신청일자 : 2021년   월    일

밝은성모안과원장 귀하